Mudanças no cálculo das NIPs: um novo desafio para operadoras

A recente revisão do cálculo de monitoramento das Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) gerou significativa preocupação entre as operadoras de saúde. Este artigo aborda a natureza dessas alterações, suas implicações e como as operadoras podem se adaptar de forma eficaz.

A NIP, reclamação proposta pelos beneficiários junto à ANS, consiste em um instrumento que visa à solução de conflitos entre beneficiários e operadoras. Ela é um dos principais insumos regulatórios utilizados para detectar problemas assistenciais das operadoras.

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Após o recebimento da reclamação, a operadora elabora e encaminha sua resposta, e os beneficiários têm a oportunidade de informar se estão ou não satisfeitos com o retorno recebido. Caso o beneficiário não se mostre satisfeito, a ANS avalia a resposta e a tratativa dada, podendo instaurar um processo administrativo que, a depender da avaliação, resulta em multas significativas à operadora.

As multas às quais as operadoras estão sujeitas podem variar, mas a média está em torno de R$ 80 mil para cada NIP relacionada à ausência de cobertura assistencial, a reclamação mais comum no mercado. Contudo, as multas não são a única preocupação do mercado. Existem diversos índices de monitoramento que avaliam a conformidade das operadoras com a regulamentação da ANS.

O índice mais relevante é o monitoramento da garantia de atendimento. Anteriormente, esse monitoramento era realizado com base nas NIPs avaliadas previamente pelos fiscais da ANS. Porém, foi identificado que esse método não capturava adequadamente o risco associado ao alto volume de reclamações, resultando na recente reestruturação do cálculo.

Na 608ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada (DICOL) da ANS, realizada em 1º de julho de 2024, deliberou-se uma nova metodologia para o cálculo do monitoramento. Agora, serão consideradas 50% das NIPs classificadas como “não resolvidas” pelos beneficiários.

Antes da mudança, as respostas das operadoras passavam por um filtro prévio de um fiscal da ANS para verificar a procedência da demanda. Com a nova metodologia, esse filtro prévio foi removido, fazendo com que 50% das NIPs consideradas como “não resolvidas” pelos beneficiários entrem diretamente no cálculo.

Por essa razão, as operadoras devem ficar atentas, pois estarão mais sujeitas ao julgamento do beneficiário. Se este não ficar satisfeito com a tratativa dada à sua reclamação, ela será automaticamente computada no índice de monitoramento.

Essa mudança terá vigência em fevereiro de 2025, com o processamento do ciclo de avaliação correspondente ao 4º trimestre de 2024.

Outro impacto significativo da alteração do cálculo é a potencial aceleração na instauração de programas de acompanhamento dos fiscais nas operadoras, como o Prass (Plano de Recuperação Assistencial). Referido programa leva em conta os índices da operadora no mercado, em especial o novo cálculo do monitoramento. A implementação do Prass pode resultar em medidas corretivas e intensivas para as operadoras que apresentarem índices preocupantes, podendo afetar sua operação e reputação no mercado.

Mas as preocupações não param por aí. Caso a operadora não cumpra o Prass, a ANS pode, para além das medidas punitivas e corretivas, estabelecer uma intervenção direta na gestão da operadora ou até mesmo a determinação de transferência compulsória de sua carteira de beneficiários para outras operadoras, a fim de garantir a continuidade e qualidade do atendimento aos usuários.

Além disso, outra consequência relevante para as operadoras é a possibilidade de suspensão da comercialização de seus produtos, impactando diretamente sua sustentabilidade e crescimento no mercado. Essas medidas visam assegurar que os direitos dos consumidores sejam protegidos e que as operadoras operem de acordo com os padrões regulatórios determinados, mantendo assim a estabilidade e a confiabilidade do sistema de saúde suplementar.

Para enfrentar esse novo desafio regulatório, é essencial que as operadoras priorizem a satisfação do beneficiário nas tratativas de NIP e, sempre que possível, evitem a propositura desse tipo de demanda, resolvendo as reclamações por meio de seus canais de atendimento antes que escalonem.

Portanto, tratar corretamente as reclamações dos beneficiários não é apenas uma questão de cumprir regulamentações, mas também uma estratégia essencial para manter a confiança e a satisfação dos clientes, mitigando riscos regulatórios e operacionais.

Uma gestão eficaz das reclamações reflete diretamente na qualidade do serviço oferecido, influenciando a percepção do consumidor sobre a operadora. Além disso, é imprescindível que as operadoras intensifiquem o olhar para a satisfação e o sentimento do beneficiário, não apenas sob a ótica técnica regulatória, mas também na experiência real do consumidor. Isso pode prevenir a escalada de reclamações para a ANS, evitando multas e medidas corretivas severas como o Prass.

Recomenda-se que as operadoras considerem implementar um programa de autorregulação. Este programa não apenas garante a conformidade com as diretrizes da ANS, mas também promove uma gestão mais eficaz e responsável.